Registrační formulář - Aktivní účast

Jméno (*)

Příjmení (*)

Titul před

Titul za

Email (*)

Klinika

Ulice

Město (*)

PSČ (*)

Telefon (*)

Zadejte přesně 9 číslic (např. 123 456 789)

---

Preferovaná forma prezentace (*) Přednáška

Název prezentace (*)

Prezentující autor

Další autor

Téma

Příloha (doc,docx,rtf,pdf,zip,ppt,pptx - max. velikost 64MB)

(*) Přečetl/a jsem Zásady zpracování osobních údajů pořadatelské organizace a souhlasím s nimi.

ORGANIZAČNÍ ZAJIŠTĚNÍ

Ing. Šárka Martiníková
ARKON produkce
U Chatek 1444/1C
725 25 Ostrava 25

Informace:
Tel: +420 774 889 264
Email: martinikova@arkon-produkce.cz